申請書類一覧

保険証出産病気・ケガ退職がん検診・人間ドック等インフルエンザ

保険証

●書類は健保に直接ではなく、会社の健保担当者に提出してください。
●添付する書類は、会社の健保担当者の指示に従い、提出してください。

イントラネットの「Jサポーター」の利用ができる方は、「Jサポーター」の「個人情報 申請」から入って届出を出して指示に従ってください。
「被扶養者(異動)届」と「被保険者氏名変更(訂正)届」は会社の健保担当者よりいただいてください。

被保険者証 再交付申請書
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出産

●書類は健保に直接ではなく、会社の健保担当者に提出してください。
●添付する書類は、会社の健保担当者の指示に従い、提出してください。

受取代理用の書類は健保に直接提出してください。
イントラネットの「Jサポーター」の利用ができる方は、「Jサポーター」の「個人情報 申請」から入って届出を出して指示に従ってください。

出産育児一時金等支給請求書(受取代理用)
出産育児一時金等受取代理人変更届
出産育児一時金等受取代理申請取下書
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病気・ケガ

「傷病手当金請求書」はA3用紙でプリントアウトして使用してください。

限度額適用/限度額適用・標準負担額減額 認定証交付申請書
(別紙)長期入院該当者用
療養費支給申請書

療養費支給申請書 記入見本(医療費の場合)記入見本(PDF)
療養費支給申請書 記入見本(コルセットの場合)記入見本(PDF)
療養費支給申請書 記入見本(はり・きゅうの場合)記入見本(PDF)
療養費支給申請書 記入見本(あんま・マッサージの場合)記入見本(PDF)

(はり・きゅう用)領収(施術)明細書 必ず添付
(はり・きゅう用)1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書
(あんま・マッサージ用)領収(施術)明細書 必ず添付
(マッサージ用)1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書
療養費・療養付加金支給申請書(海外)
療養費・療養付加金支給申請書(海外・歯科)
特定疾病療養受療証交付申請書
第三者行為の傷病届
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埋葬

●書類は健保に直接ではなく、会社の健保担当者に提出してください。
●添付する書類は、会社の健保担当者の指示に従い、提出してください。

イントラネットの「Jサポーター」の利用ができる方は、「Jサポーター」の「個人情報 申請」から入って届出を出して指示に従ってください。

埋葬料(費)請求書

埋葬料(費)請求書 記入見本(被保険者埋葬料の場合)記入見本(PDF)
埋葬料(費)請求書 記入見本(被保険者埋葬費の場合)記入見本(PDF)
埋葬料(費)請求書 記入見本(家族埋葬料の場合)記入見本(PDF)

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退職

任意継続被保険者資格取得申請書
(就職してやめるとき)健康保険 任意継続被保険者 資格喪失申出書
(やめたいとき)健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書
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がん検診、人間ドック等【2023年度(令和5年度)】

●補助対象となる受診期間は 2023年4月1日~2024年3月31日 です。
契約健診機関を予約された方は、イントラメニューの「がん検診システム」で申込書を作成してください。
●重複受診(受診期間中に同じ健診項目を2回以上受診すること)にご注意ください。

会社パソコンをお持ちでない等「がん検診システム」に入れない方は、総務担当者へ代理作成を依頼してください。
重複受診となった分は補助対象外です。全額自己負担になります。
会社の団体がん検診も1回にカウントされます。

(契約外)人間ドック・がん検診補助金請求書
(契約外)人間ドック・がん検診補助金請求書 任継者用
被扶養者(配偶者) 婦人科検診補助金請求書
被扶養者(配偶者以外)健診補助金請求書
(会社担当者用)がん検診補助金請求書・一覧表

●会社で団体がん検診の補助金請求をする場合
『(会社担当者用)がん検診補助金請求書・一覧表』にてご請求ください。
その他詳細は、請求書に記載されている「提出する書類と注意事項」をご参照ください。

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インフルエンザ

インフルエンザ予防接種補助金請求書

●会社で団体の補助金を請求する場合

2021年度から、インフルエンザ団体予防接種の補助金請求はケイ・システム(株)が一括して代行します。
健保へは直接請求しないようご注意ください。
請求方法の詳細はケイ・システム(株)へお問い合わせください。

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