申請書類一覧

適用関係資格確認書変更・訂正滅失・再交付出産病気・ケガ退職がん検診・人間ドック等インフルエンザ

被扶養者異動届

●被保険者から追加または削除の申出があった場合は、速やかに必要書類等を提出ください。
●扶養追加の場合…健康保険 被扶養者(異動届)、被扶養者現況届(出生の場合は不要)、必要な添付書類
●扶養削除の場合…健康保険 被扶養者(異動届)、必要な添付書類、保険証または資格確認書
「被扶養者現況届」は漏れなく記入いただいてください。記入不備があった場合、手続きが遅れる場合があります。
必要な添付書類は状況に応じて追加の提出をお願いする場合があります。

健康保険被扶養者(異動)届

上記エクセルの異動届には「国民年金第3号被保険者関係届」はついていません。年金機構の様式を使用ください。
被扶養者現況届

被扶養者の認定にあたり必要な添付書類一覧

被扶養者の削除にあたり必要な添付書類一覧

雇用契約書がない場合に使用ください。
雇用証明のお願い

「一時的な収入変動」によって収入があがった場合に使用してください。
一時的な収入変動に係る事業主の証明書

資格確認書 交付申請書

新規取得・認定時にマイナンバーカードを保険証利用登録していない場合は、会社経由でご提出ください。

資格確認書 交付申請書

変更・訂正

●氏名の変更や訂正がある場合は、速やかに氏名変更(訂正)届を提出ください。
届出と一緒に旧姓・訂正前の保険証または資格確認書も返却ください。
マイナ保険証を持っていない場合は、「資格確認書交付申請書」を添付してください。
こちらの届出で被保険者・被扶養者のどちらでも申請可能です。

氏名変更(訂正)届

●個人番号(マイナンバー)を紛失等し、新しい個人番号に変更した場合に変更(訂正)届を提出ください。
※新しい個人番号カードの写しや個人番号の確認が出来る書類の写し(住民票等)を添付してください。

個人番号(マイナンバー)変更・(訂正)届

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滅失・再交付(失くした・破損した等)

●書類は健保に直接ではなく、会社の健保担当者に提出してください。
イントラネットの「Jサポーター」の利用ができる方は、「Jサポーター」の「個人情報 申請」から入って届出を出して指示に従ってください。

【保険証の場合】
マイナ保険証を持っている方は、「滅失届」を提出してください。
マイナ保険証を持っていない方は、「滅失届」と「資格確認書 交付申請書」を提出してください。

【資格確認書の場合】
マイナ保険証を持っている方は、「滅失届」を提出してください。
マイナ保険証を持っていない方は、「滅失届」と「資格確認書 交付申請書」を提出してください。
再発行手数料1,000円を後日徴収します。

【保険証と資格確認書以外の証の場合】
「再交付申請書」の提出は必要ありません。「滅失届」のみ提出してください。

資格確認書 再交付申請書(マイナ保険証を持っていない人)
資格情報のお知らせ 再交付申請書(マイナポータルが見れない人)

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出産

●書類は健保に直接ではなく、会社の健保担当者に提出してください。
●添付する書類は、会社の健保担当者の指示に従い、提出してください。

受取代理用の書類は健保に直接提出してください。

【令和5年3月31日までに出産した場合】出産育児一時金請求書
【令和5年4月1日以降に出産した場合】出産育児一時金請求書
出産育児一時金等支給請求書(受取代理用)
出産育児一時金等受取代理人変更届
出産育児一時金等受取代理申請取下書
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病気・ケガ

「傷病手当金請求書」はA3用紙でプリントアウトして使用してください。

マイナ保険証を利用すれば、限度額を超える支払いが免除されます。
限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

限度額適用/限度額適用・標準負担額減額 認定証交付申請書
(別紙)長期入院該当者用
領収(診療)明細書(必要な場合のみ添付)

療養費支給申請書 記入見本

【記入見本】療養費支給申請書 医療費の場合

【記入見本】療養費支給申請書 コルセットの場合

【記入見本】療養費支給申請書 はり・きゅうの場合

【記入見本】療養費支給申請書 あんま・マッサージの場合

(はり・きゅう用)領収(施術)明細書 必ず添付 2024年10月更新

(はり・きゅう用)1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書
(あんま・マッサージ用)領収(施術)明細書 必ず添付 2024年10月更新
(マッサージ用)1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書
療養費・療養付加金支給申請書(海外)
療養費・療養付加金支給申請書(海外・歯科)
特定疾病療養受療証交付申請書
第三者行為の傷病届
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埋葬

●書類は健保に直接ではなく、会社の健保担当者に提出してください。
●添付する書類は、会社の健保担当者の指示に従い、提出してください。

埋葬料(費)請求書
権利継承届(被保険者本人が亡くなった場合に提出)

埋葬料(費)請求書 記入見本(被保険者埋葬料の場合)記入見本(PDF)
埋葬料(費)請求書 記入見本(被保険者埋葬費の場合)記入見本(PDF)
埋葬料(費)請求書 記入見本(家族埋葬料の場合)記入見本(PDF)

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退職

任意継続被保険者資格取得申請書
任意継続被保険者 資格喪失申出書
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がん検診、人間ドック等

●2024年度の受診期間は、2024年4月1日~2025年3月31日です。
●重複受診(受診期間中に同じ健診項目を2回以上受診すること)にご注意ください。
●重複受診となった分は補助の対象外です。全額自己負担になります。
●会社での団体がん検診も補助1回にカウントされます。

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契約健診機関で受診される方                              

  1. 「契約健診機関一覧」で内容を確認してください。
  2. 本人が健診機関へ受診の予約をしてください。
  3. 会社パソコンのイントラメニュー「がん検診システム」で申込書を作成してください。
  4. 作成した申込書を印刷し、速やかに健診機関へFAXしてください。
  5. 受診当日、申込書(原本)を窓口に提出してください。受診券代わりです。

契約健診機関一覧 はこちら(Excel

 がん検診システム 操作マニュアル はこちら(PDF)

※会社パソコンをお持ちでない等「がん検診システム」に入れない方は、総務担当者へ代理作成を依頼してください。

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その他の健診補助金請求書類

(契約外)人間ドック・がん検診 補助金請求書

 ※任意継続被保険者(保険証の記号:50)で契約外の健診機関を受診された場合も、上記の補助金請求書で申請してください。

被扶養者(配偶者) 婦人科検診 補助金請求書
被扶養者(配偶者以外)健診補助金請求書

※質問票は、2023年度用(受診日:2024年3月31日まで)、2024年度用(受診日:2024年4月1日~)で内容が違います。

(会社担当者用)がん検診補助金請求書・受診者一覧表

●会社から団体がん検診の補助金請求をする場合
『(会社担当者用)がん検診補助金請求書・受診者一覧表』にてご請求ください。
※健保の契約健診機関で団体がん検診を実施された場合は、受診者一覧表のシートのみ提出してください。

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インフルエンザ【2024年度】

★任意継続の方は社員番号欄に「任意継続」と記載ください。

インフルエンザ予防接種補助金請求書

●会社から団体で補助金を請求する場合

2021年度から、インフルエンザ団体予防接種の補助金請求はケイ・システム(株)が一括して代行しています。
健保へは直接請求しないようご注意ください。
詳細はケイ・システム(株)へお問い合わせください。

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