申請書類一覧

滅失・再交付出産病気・ケガ退職がん検診・人間ドック等インフルエンザ

滅失・再交付(失くした・破損した等)

●書類は健保に直接ではなく、会社の健保担当者に提出してください。

【保険証の場合】
保険証を失くして新しい保険証が必要な場合は、「滅失届」と「再交付申請書」を提出してください。
破損した場合は「再交付申請書」と毀損した保険証を添えて提出してください。
イントラネットの「Jサポーター」の利用ができる方は、「Jサポーター」の「個人情報 申請」から入って届出を出して指示に従ってください。

【保険証以外の証の場合】
「再交付申請書」の提出は必要ありません。「滅失届」のみ提出してください。

被保険者証 再交付申請書(※保険証を再発行して欲しい時のみ提出)
このページのトップへ

出産

●書類は健保に直接ではなく、会社の健保担当者に提出してください。
●添付する書類は、会社の健保担当者の指示に従い、提出してください。

受取代理用の書類は健保に直接提出してください。

【令和5年3月31日までに出産した場合】出産育児一時金請求書
【令和5年4月1日以降に出産した場合】出産育児一時金請求書
出産育児一時金等支給請求書(受取代理用)
出産育児一時金等受取代理人変更届
出産育児一時金等受取代理申請取下書
このページのトップへ

病気・ケガ

「傷病手当金請求書」はA3用紙でプリントアウトして使用してください。

マイナ保険証を利用すれば、限度額を超える支払いが免除されます。
限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

限度額適用/限度額適用・標準負担額減額 認定証交付申請書
(別紙)長期入院該当者用
療養費支給申請書
領収(診療)明細書(必要な場合のみ添付)

療養費支給申請書 記入見本(医療費の場合)記入見本(PDF)
療養費支給申請書 記入見本(コルセットの場合)記入見本(PDF)
療養費支給申請書 記入見本(はり・きゅうの場合)記入見本(PDF)
療養費支給申請書 記入見本(あんま・マッサージの場合)記入見本(PDF)

(はり・きゅう用)領収(施術)明細書 必ず添付
(はり・きゅう用)1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書
(あんま・マッサージ用)領収(施術)明細書 必ず添付
(マッサージ用)1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書
療養費・療養付加金支給申請書(海外)
療養費・療養付加金支給申請書(海外・歯科)
特定疾病療養受療証交付申請書
第三者行為の傷病届
このページのトップへ

埋葬

●書類は健保に直接ではなく、会社の健保担当者に提出してください。
●添付する書類は、会社の健保担当者の指示に従い、提出してください。

埋葬料(費)請求書

埋葬料(費)請求書 記入見本(被保険者埋葬料の場合)記入見本(PDF)
埋葬料(費)請求書 記入見本(被保険者埋葬費の場合)記入見本(PDF)
埋葬料(費)請求書 記入見本(家族埋葬料の場合)記入見本(PDF)

このページのトップへ

退職

任意継続被保険者資格取得申請書
任意継続被保険者 資格喪失申出書
このページのトップへ

がん検診、人間ドック等

●2023年度の受診期間は、2023年4月1日~2024年3月31日です。
●重複受診(受診期間中に同じ健診項目を2回以上受診すること)にご注意ください。
●重複受診となった分は補助の対象外です。全額自己負担になります。
●会社での集団がん検診も補助1回にカウントされます。

/

契約健診機関で受診される方                              

  1. 「契約健診機関一覧」で内容を確認してください。
  2. 本人が健診機関へ受診の予約をしてください。
  3. 会社パソコンのイントラメニュー「がん検診システム」で申込書を作成してください。
  4. 作成した申込書を印刷し、速やかに健診機関へFAXしてください。
  5. 受診当日、申込書(原本)を窓口に提出してください。受診券代わりです。

契約健診機関一覧 はこちら(Excel

 がん検診システム 操作マニュアル はこちら(PDF)

※会社パソコンをお持ちでない等「がん検診システム」に入れない方は、総務担当者へ代理作成を依頼してください。

/

その他の健診補助金請求書類

(契約外)人間ドック・がん検診 補助金請求書
任継者用(契約外)人間ドック・がん検診 補助金請求書

 ※任継者用は、任意継続被保険者(保険証の記号:50)の方がご使用ください。

被扶養者(配偶者) 婦人科検診 補助金請求書
被扶養者(配偶者以外)健診補助金請求書
(会社担当者用)がん検診補助金請求書・一覧表

●会社から団体でがん検診の補助金請求をする場合
(会社担当者用)がん検診補助金請求書・一覧表』にてご請求ください。
その他詳細は、請求書に記載されている「提出する書類と注意事項」をご参照ください。

このページのトップへ

インフルエンザ【2023年度】

インフルエンザ予防接種補助金請求書

●会社から団体で補助金を請求する場合

2021年度から、インフルエンザ団体予防接種の補助金請求はケイ・システム(株)が一括して代行しています。
健保へは直接請求しないようご注意ください。
詳細はケイ・システム(株)へお問い合わせください。

このページのトップへ