医療費を全額立替えた
医療費を全額立替えた
申請書類
書類提出上の注意
●療養費の支給申請は、その費用を支払った日の翌日から2年以内に行ってください。
●A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
●書類は健保に直接ではなく、会社の健保担当者に提出してください。
※任意継続被保険者の方は健保に直接ご連絡ください。
記入見本
※療養費支給申請書 記入見本(医療費の場合)記入見本(PDF)
※療養費支給申請書 記入見本(コルセットの場合)記入見本(PDF)
※療養費支給申請書 記入見本(はり・きゅうの場合)記入見本(PDF)
※療養費支給申請書 記入見本(あんま・マッサージの場合)記入見本(PDF)
療養費支給申請書
領収(診療)明細書(必要な場合のみ添付)
(はり・きゅう用)領収(施術)明細書 ※必ず添付
(はり・きゅう用)1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書